Diabetes Mellitus Gestacional

O diabetes mellitus gestacional (DMG) é definido, pela Organização Mundial da Saúde (OMS), como uma intolerância aos carboidratos de gravidade variável, que se inicia durante a gestação atual e não preenche os critérios diagnósticos de diabetes mellitus franco.

É o problema metabólico mais comum na gestação com taxas de aproximadamente 17%  com   os métodos diagnósticos atuais, porém sua incidência vem aumentando em paralelo a obesidade na população.

Existem alguns fatores de risco que estão associados a maior frequência de diabetes gestacional, mas independente deles todas as gestantes devem realizar a investigação de DMG.

Os principais fatores de risco para DMG são:

• Idade materna avançada
• Sobrepeso, obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual
• História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau
• Diabetes em gestação prévia
• Antecedente de óbito fetal
• Macrossomia fetal
• Hipertensão arterial
• Síndrome de ovários policísticos
• Uso de corticoides

Para o diagnóstico do diabetes gestacional deve-se solicitar na primeira consulta a glicemia de jejum.

Se o valor encontrado for ≥ 126 mg/dL, será feito o diagnóstico de diabetes mellitus prévio

(overt diabetes) diagnosticado na gestação.

Se a glicemia plasmática em jejum for ≥ 92 mg/dL e < 126 mg/dL, será feito o diagnóstico de DMG.

Em ambos os casos, deve-se confirmar o resultado com uma segunda dosagem da glicemia de jejum.

Caso a glicemia antes da 20ª semana seja < 92 mg/dL, todas as gestantes deverão realizar um a curva glicêmica ou TOTG ( teste oral de tolerância a glicose ) realizado  no segundo trimestre, entre a 24a e 28a semanas de gestação. A gestante comparece ao laboratório em jejum , realiza a primeira coleta de sangue, após ingere 75 gramas de glicose oral, permanece no laboratório em repouso para as próximas coletas que serão realizadas em 1 hora e 2 horas após a ingesta da glicose.

Os valores considerados normais para o TOTG são:

• Jejum até 92
• Após 1 hora – 180
• Após 2 horas –153

O diagnóstico é confirmado quando pelo menos um dos valores encontra-se fora da meta.

O tratamento inicial do DMG consiste em orientação alimentar que permita o ganho de peso adequado e um bom controle metabólico.

A prática de atividade física também deve fazer parte do tratamento do DMG, respeitando-se as contraindicações obstétricas.

O acompanhamento nutricional é fundamental para ajuste de dieta através da escolha dos alimentos e combinações que favoreçam o bom controle das glicemias.

Deve-se dar preferência ao consumo de alimentos que contenham carboidratos com baixo índice glicêmico.  A dieta com baixo índice glicêmico no DMG se associou à diminuição da necessidade de indicar o uso de insulina e menor ganho de peso ao nascer.

Após o ajuste da dieta com a nutricionista recomenda-se monitorar as glicemias capilares. Essa medida é feita colocando-se uma gota de sangue da ponta do dedo em uma fita reagente inserida em um aparelho chamado glicosimetro. Esse aparelho fará a leitura, mostrando no visor o valor da glicemia capilar, conforme ilustrado na figura 2.

Recomenda-se o monitoramento das glicemias capilares quatro vezes ao dia (jejum, pós café, pós almoço e pós jantar) nas gestantes com controle de dieta e naquelas em uso de insulina incluem-se as medidas pré-refeições, totalizando até 7 medidas ao dia.

O tratamento do DMG tem por objetivo minimizar ou até mesmo evitar as complicações decorrentes do mau controle glicêmico, entre elas:

• Feto grande para a idade gestacional ou macrossomia fetal;
• Polidrâmnio;
• Trabalho de parto prematuro;
• Ruptura prematura de membranas;
• Óbito fetal;
• Desconforto respiratório do recém-nascido;
• Na vida adulta síndrome metabólica, hipertensão e diabetes.

Após 2 semanas de dieta, se os níveis glicêmicos permanecerem elevados (jejum ≥90-95 mg/dL e 1 hora pós-prandial ≥ 140 mg/dL ou 2 horas pós-prandiais ≥ 120 mg/dL), deve-se iniciar tratamento farmacológico.  Também pode-se utilizar o critério de crescimento fetal para início da insulinoterapia quando a medida da circunferência abdominal fetal for igual ou superior ao percentil 75 em uma ecografia realizada entre a 29a e a 33a semanas de gestação.

No caso de indicação/necessidade de iniciar tratamento farmacológico será importante mais uma vez o trabalho em equipe pois neste caso o endocrinologista será indispensável na equipe de cuidados com a gestante/bebê.

A insulina é a primeira escolha na terapêutica medicamentosa para controle glicêmico no período gestacional, devido à sua eficácia comprovada e à pequena passagem placentária, porém em algumas situações específicas o endocrinologista poderá considerar o uso da metformina.

Não se indica cesariana em razão do DMG, sendo a via de parto uma decisão obstétrica.

As gestantes com ótimo controle metabólico e que não apresentam antecedentes obstétricos de morte perinatal, macrossomia ou complicações associadas, como hipertensão, podem aguardar a evolução espontânea para o parto até o termo.

Quando apesar de dieta adequada e insulinoterapia não houver controle metabólico adequado o parto poderá estar indicado a partir de 37 semanas.

No caso de macrossomia (feto acima de 4000 gramas) está indicado o parto independentemente da idade gestacional devido ao risco aumentado de óbito fetal.

No pós-parto, os níveis de glicemia devem ser observados, suspendendo-se a insulina basal. Orienta-se também a manutenção de uma dieta saudável. A maioria das mulheres apresenta normalização das glicemias nos primeiros dias após o parto. Todas as gestantes com DMG deverão realizar novo TOTG após 6 semanas pós-parto pois o mesmo é considerado padrão-ouro para o diagnóstico de diabetes após a gestação

O aleitamento materno deve ser estimulado pois além dos benefícios ao bebê, está associado à prevenção do diabetes tipo 2 em mulheres com histórico de DMG.

A gestante com diagnóstico de DMG precisa de um bom acompanhamento pré-natal com equipe composta por obstetra, endocrinologista, nutricionista, educador físico e pediatra, profissionais que estarão orientando, informando e utilizando todos os conhecimentos disponíveis para um bom desfecho materno fetal.

Porém é preciso sentir-se acolhida e amparada pela família, evitando julgamentos e favorecendo um ambiente propício para melhora dos hábitos alimentares e prática de atividade física, que certamente contribuirá para o bem-estar e qualidade de vida de todos.

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Fonte:
Protocolos assistenciais – Marcelo Zugaib – 5ª edição
Consenso SBD 2019-2020